Data…………………

Nome e Cognome …………………………………………….…………..

Eventuali precedenti……………………………………………………….

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ISTRUZIONI Il braccio sul quale è stato praticato il test non deve essere bagnato per almeno 8 ore. Può essere praticata ogni attività sportiva (escluso il nuoto nella giornata dell’esame). La zona interessata non deve essere grattata, neanche in caso di prurito, né vanno applicate pomate. Mantenere la zona coperta col cerotto. Presentarsi 72 ore dopo l’esecuzione del test per la lettura del risultato muniti di questo modulo (vedi data indicata sotto). Sig. (utilizzare apposita etichetta barcode) ……………………………………………………………… ……………..… Data esecuzione test …………………………………… Data lettura test …………………………………………. La lettura viene effettuata nella data stabilita presso il Centro Prelievi se cade in un giorno lavorativo della settimana (dal Lunedì al Venerdì dalle 8.00 alle 17.00 o il Sabato dalle 8.00 alle 12.00). Esito ………………………………………………………. Firma del Medico /Infermiera …………………………………………………………………