Struttura Semplice di Diagnostica Prenatale - Translucenza nucale

La translucenza nucale è la manifestazione ecografica dell’accumulo sottocutaneo di fluido dietro il collo fetale nel primo trimestre di gravidanza.
Viene utilizzato il termine “translucenza” indipendentemente dal fatto che presenti setti al suo interno, che sia confinata al collo fetale o che ricopra interamente il feto
L’ incidenza di cromosomopatie e di altre anomalie è legata allo spessore della translucenza nucale piuttosto che al suo aspetto
Durante il secondo trimestre di gravidanza, in genere, l’aumento della translucenza nucale si risolve, sebbene in alcuni casi evolva in edema nucale o in igroma cistico con o senza idrope generalizzata.
L’epoca gestazionale ottimale per la misurazione della translucenza nucale è 11+0-13+6 settimane. La lunghezza vertice-sacro minima deve essere di 45 mm e quella massima di 84 mm.
Le ragioni per la scelta delle 11 settimane come limite minimo sono:

• Un metodo di screening richiede la disponibilità di un test diagnostico. Il prelievo dei villi coriali eseguito prima delle 11 settimane è associato con una maggiore incidenza di difetti degli arti fetali
• Molte tra le anomalie strutturali fetali possono essere diagnosticate a partire dalle 11 settimane

Le ragioni per la scelta delle 13 settimane + 6 giorni come limite massimo sono:

• Fornire ad una donna con feto affetto l’opzione di interrompere la gravidanza nel primo piuttosto che nel secondo trimestre
• L’incidenza di translucenza nucale aumentata in feti aneuploidi decresce dopo le 13 settimane
• La percentuale di misurazioni effettuate con successo diminuisce dopo le 14 settimane a causa di posizioni fetali sfavorevoli (es. verticale) che creano difficoltà nell’ottenere l’immagine ecografica adeguata

Nei feti euploidi la NT aumenta col crescere della lunghezza vertice-sacro.
Nel 75-80% dei feti con trisomia 21 lo spessore della NT si colloca al di sopra del 95° percentile della distribuzione normale.
Nei feti con trisomia 21 non c’è alcuna correlazione tra lo spessore della traslucenza nucale e l’età materna.
L’età materna può esssere combinata con la NT per fornire un efficace metodo di screening per anomalie cromosomiche nel primo trimestre di gravidanza.
 Per una determinata lunghezza vertice-sacro, ogni misurazione di NT rappresenta un coefficiente di probabilità che viene moltiplicato per il rischio a priori basato sull’età materna e l’epoca gestazionale con lo scopo di calcolare un nuovo rischio
Maggiore è la misurazione della NT e, di conseguenza, il suo coefficiente di probabilità, più alto sarà il nuovo rischio.
Al contrario, il rischio decresce progressivamente col decrescere della NT e del suo coefficiente di probabilità.
Il rischio è più alto in una donna di 20 anni quando il feto ha una NT aumentata che in una donna di 40 anni quando lo spessore della NT è basso
 
NT aumentata
L’aumento della translucenza nucale è associato con:

• Trisomia 21 ed altre anomalie cromosomiche maggiori
• Più di 50 malformazioni fetali e sindromi genetiche
• Morte endouterina del feto Tuttavia, nella maggioranza dei casi la NT si normalizza e i neonati sono normali

Fisiopatologia
L’aumento della translucenza nucale fetale è associato con un eterogeneo gruppo di alterazioni, suggerendo un’origine multifattoriale alla base dei meccanismi che provocano la raccolta di fluido sottocutaneo del collo fetale.
Questi includono:

• Cardiopatie congenite/alterata funzionalità cardiaca. L’ipotesi secondo cui un’alterazione della funzionalità cardiaca contribuisca all’aumento della NT nasce dalle seguenti osservazioni:
  Sia in feti euploidi che in feti affetti da cromosomopatie esiste un’associazione significativa tra l’aumento della NT e cardiopatie congenite
  In feti con aumento della NT è possibile evidenziare una maggiore incidenza di rigurgito tricuspidale e di onda-a invertita nel dotto venoso, in presenza o meno di cardiopatie congenite.

 

• Congestione venosa della testa e del collo.
  I possibili meccanismi alla base di una congestione del sistema venoso del collo e della testa fetale sono:
  Costrizione del corpo fetale, in maniera simile a quanto avviene nella sindrome da rottura della membrana amniotica.
  Compressione del mediastino superiore, riscontrata in casi di ernia diaframmatica o nelle displasie scheletriche.

 

• Alterata composizione della matrice extracellulare.
  Molte delle proteine che compongono la matrice extracellulare vengono codificate da geni situati sui cromosomi 21, 18 o 13
  Studi immunoistochimici condotti sulla cute di feti affetti da anomalie cromosomiche hanno evidenziato alterazioni specifiche della matrice extracellulare attribuibili a meccanismi di espressione genica.
  Un’alterazione della matrice extracellulare potrebbe rappresentare uno dei meccanismi coinvolti nell’aumento della translucenza nucale in uno svariato numero di sindromi genetiche associate ad alterato metabolismo del collagene (quali acondrogenesi di tipo II), ad alterazioni dei recettori per fattori di crescita dei fibroblasti (quali acondroplasia) o ad un’alterazione del metabolismo dei fattori di sintesi dei perossisomi (quali la sindrome di Zellweger).

 

• Anomalie di sviluppo del sistema di drenaggio linfatico.
  Uno dei possibili meccanismi coinvolti nell’aumento della translucenza nucale è rappresentato dalla dilatazione del sistema linfatico giugulare, secondaria ad un ritardo nello sviluppo delle connessioni vascolari con il sistema venoso. Altre ipotesi sono legate ad una dilatazione linfatica primitiva o ad una proliferazione dei canali linfatici con conseguente alterazione del flusso diretto verso il sistema venoso.
  Studi immunoistochimici effettuati sulla cute nucale di feti affetti da sindrome di Turner hanno evidenziato un’ipoplasia dei vasi linfatici nel derma superficiale.
  In feti euploidi con translucenza nucale aumentata un’alterazione del sistema di drenaggio linfatico, legata ad ipoplasia o aplasia dei dotti linfatici, è stata osservata in associazione con la sindrome di Noonan e linfedema congenito.
  Nelle patologie neuromuscolari congenite, quali la sequenza deformativa da acinesia fetale, la distrofia miotonica e l’atrofia muscolare spinale, l’aumento della translucenza nucale potrebbe essere la conseguenza di un anomalo drenaggio linfatico dovuto alla riduzione dei movimenti fetali.

 

• Anemia fetale.
  L’anemia fetale si associa ad un meccanismo di circolazione iperdinamica ed all'evoluzione in idrope fetale nei casi in cui il deficit di emoglobina diventi superiore ai 7 g/dL. Questo meccanismo è alla base sia dei casi di idrope fetale su base immunologica che nelle idropi non immuni. Tuttavia, nell’isoimmunizzazione eritrocitaria, una condizione di anemia si sviluppa non prima della 16a settimana di gravidanza, poiché il sistema reticoloendoteliale fetale non è ancora in grado di attivare meccanismi di emolisi immuno-mediata. Di conseguenza, l’isoimmunizzazione eritrocitaria non si presenta con un aumento della NT fetale nel primo trimestre.
  Al contrario, le anemie fetali di origine genetica (α-talassemia, anemia di Blackfan-Diamond, porfiria eritropoietica congenita, anemia di Fanconi) e le anemie dovute ad infezioni congenite possono presentarsi con un aumento della NT nel primo trimestre di gravidanza.
  
  
• Ipoproteinemia fetale
  L’ipoproteinemia  fetale è coinvolta nella fisiopatologia sia dell’idrope fetale immuno-mediata che di quella non immune
  Nel primo trimestre di gravidanza un’ipoproteinemia dovuta a proteinuria può rappresentare il meccanismo alla base dell’aumento della NT nei feti con sindrome nefrosica congenita.
  
  
• Infezione fetale.
  In circa il 10% dei casi d’idrope fetale “inspiegata” nel corso del secondo o del terzo trimestre è possibile riscontrare evidenza di un’infezione materna recente ed in questi casi si osserva una concomitante infezione fetale.
  Al contrario, nelle gravidanze con aumento della translucenza nucale fetale e cariotipo normale, soltanto l’1.5% delle madri presenta un’infezione recente ed i feti sono raramente infetti. Questi risultati suggeriscono che, nelle gravidanze con NT fetale aumentata, la prevalenza d’infezioni materne causate da microrganismi appartenenti al gruppo TORCH sia sovrapponibile alla prevalenza nella popolazione generale La presenza di una translucenza nucale aumentata nei feti con cariotipo normale non deve stimolare la ricerca di un’infezione materna, a meno che la translucenza non evolva, nel corso del secondo o del terzo trimestre, in edema nucale o idrope generalizzata.
  L’unica infezione riportata in associazione con aumento della translucenza nucale è quella da Parvovirus B19. In questa condizione il meccanismo alla base di un aumento della NT è rappresentato da fenomeni di disfunzione miocardica o anemia fetale dovuti a soppressione dell’emopoiesi

Implicazioni

 

DIFETTI CROMOSOMICI
La prevalenza di anomalie cromosomiche aumenta in maniera esponenziale con l’aumentare della della NT, dallo 0.2% nei casi in cui la NT è compresa tra il 5° and 95° percentile fino al 65% se la NT è uguale o maggiore di 6.5 mm
Nel gruppo di feti affetti da anomalie cromosomiche, in circa il 50% dei casi si riscontra trisomia 21, nel 25% trisomia 18 o 13, nel 10% sindrome di Turner, nel 5% Triploidia e nel 10% altri difetti cromosomici

MORTE ENDOUTERINA FETALE
In feti euploidi, la prevalenza di morte endouterina del feto aumenta con l’aumentare della NT, da circa l’1% nei casi in cui la NT è compresa tra il 95° ed il 99° percentile fino al 20% se la  NT è uguale o maggiore di 6.5 mm
La maggioranza dei feti muore entro la 20a settimana e, in genere, è possibile osservare un progressivo aumento della NT fino allo sviluppo d’idrope severa

DIFETTI MAGGIORI
Vengono definite anomalie fetali maggiori quelle condizioni che richiedono un trattamento medico e/o chirurgico o patologie associate con handicap mentale
La prevalenza di anomalie fetali, in feti con cariotipo normale, aumenta con l’aumentare della NT, dall’1.5% nei casi con NT al di sotto il 95° percentile, fino al 2.5% se la NT è compresa tra il 95° ed il 99° percentile ed in maniera esponenziale fino a circa il 45% se la NT è uguale o maggiore di 6.5 mm

Sebbene l’aumento della translucenza nucale sia associato con anomalie fetali e morte endouterina, la maggior parte dei nati sopravvive e va incontro ad uno sviluppo normale.

Una volta effettuata la diagnosi di NT aumentata, l’obiettivo principale risiede nel differenziare in maniera accurata e tempestiva i feti che presenteranno delle anomalie da quelli che verosimilmente avranno uno sviluppo normale.